販売店様用
Genomics Reagents 無償サンプル お申し込みフォーム

   ※ 無償サンプルを提供するお客様（エンドユーザー）のメールアドレスを提供いただきます。必ずご記入をお願い致します。
       代理店ご担当者様のメールアドレスなどが記入されている場合には、サンプル品提供はできません。
   ※ 無償サンプルは代理店様宛に送付いたします。お届け時期は、製品により異なります。ご了承ください。
   ※ サンプル到着から約2か月後に、お客様（エンドユーザー）宛に「無償サンプル評価のアンケート」をメールでお送り致します。
       必ずご回答いただける方へ、ご提供をお願い致します。
   ※ お客様（エンドユーザー）には、弊社からメールにてご案内および情報提供をさせていただきます。

お客様のEメールアドレス（販売店ご担当者などのメールアドレスは、入力しないでください）必須

サンプル提供を希望する製品必須
※ 2種類目のサンプル提供を希望の方は、最後のコメント欄にご記入ください。
※ サンプル提供は合計2種類までとさせていただいております。ご了承ください。

貸出希望マグネットアクセサリー必須

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代理店（営業所名まで必ずご記入ください）必須

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今回の試供品ご依頼にあたり、サポートさせていただいた弊社営業またはサービスエンジニア名必須

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